ADD (Attention Deficit Disorder) Dikkat Eksikliği Bozukluğu

 

Thomas E. Brown

Dikkat eksikliği sadece basit bir davranış bozukluğu olmaktan ziyade beynin yönetim sistemindeki bozuklukların karmaşık bir sendromudur.

Gittikçe artan sayıda çocuk ve yetişkinde dikkat eksikliği bozukluğu teşhis edildiğinden, veliler de öğretmenlere “Sizce çocuğumda DEB (Dikkat Eksikliği Bozukluğu) ya da DEHB (Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu) var mı?” diye sorumaktadır. Bazıları çocuğunda DEB/DEHB olma ihtimalinin yüksek olduğu konusunda ısrar etmektedir. Çoğu öğretmen ve idareci bu velilere nasıl bir karşılık vereceklerini bilememektedir. Bir öğrencide dikkat eksikliği bozukluğu görüldüğünde ve veliler bu konuda şüpheci olduğunda ya da bu olasılığı kabul etmediklerinde nasıl bir müdahalede bulunmaları gerektiği konusunda da emin değillerdir.

ABD Hastalık Kontrolü Merkezi tarafından yürütülen yeni bir çalışma 4-17 yaşındaki ABD’li çocukların yaklaşık %7.8’inde DEB ya da DEHB tanısı konduğunu göstermiştir (Journal of the American Medical Association). Bu her öğretmenin ders verdiği sınıfta en az iki tane DEB ya da DEHB olan öğrenciye sahip olduğu anlamına gelmektedir. Bununla birlikte, dikkat eksikliği bozuklukları konusundaki yeni bilimsel çalışmalardan ya da bu çalışmalar neticesinde elde edilen bulguların okullara olan etkilerinden az sayıda eğitimci haberdardır.

Eğitimciler, doktorlar, psikologlar ve veliler yıllarca DEB’nin uslu duramayan, konuşmadan duramayan ve sınıfta çoğunlukla sorun yaratan çocukların gösterdiği davranış problemlerinin bir toplamı olduğunu düşünmüşlerdir. Bu çocukların aşırı aktif vücut ve beyinlerini sakinleştiren uyarıcı ilaçlarla tedavi edilip edilmemeleri gerektiği konusu çok tartışılmıştır. Ancak, son çalışmalar bu bozukluğu anlamanın yeni bir yolu ve ilaç tedavisinin beyinde aslında nasıl çalıştığı konusunda farklı bir bakış açısı sunmaktadır.

Beyin Senfonisi

Bazı araştırmacılar hala DEB’nin basit bir davranış bozukluğu olduğunu düşünmektedir. Uzmanlar DEB’nin beynin bilişsel yönetim sistemleri ya da yönetici işlevlerinin gelişimindeki bozuklukların karmaşık bir sendromu olduğunu giderek daha fazla kabul etmektedir. Bu bozukluk aşağıdaki yetileri etkilemektedir:

  • Görevleri organize etme ve yapmaya başlama
  • Detaylara dikkat etme ve aşırı dikkat dağılmasını önleme
  • Uyanıklığı düzenleme ve hızı ayarlama
  • Odak sürdürme ve gerektiğinde değiştirme
  • Kısa süreli hafızayı kullanma ve hatırlayabilme
  • Çalışma motivasyonunu sürdürme
  • Duyguları kontrol edebilme

Yeni DEB modelinde yer alan bilişsel işlevler kümesini zihinde canlandırmanın bir yolu yetenekli müzisyenlerden oluşan bir senfoni orkestrasını düşünmektir. Ne kadar yetenekli olurlarsa olsunlar, müzisyenlerin çalınacak parçayı seçecek, aynı anda çalmaya başlamalarını ve tempoyu kaçırmamalarını sağlayacak, üflemelilerde sesi alçaltıp yükseltecek ve müziği yorumlarken onları yönetecek yetenekli bir şefe ihtiyaçları vardır. Etkin bir orkestra şefi olmadan senfoni iyi müzik yapamaz.

DEB’li bireylerde beynin yukarıdaki örnekteki müzisyenlere tekabül eden bölümleri çoğunlukla oldukça iyi çalışmaktadır. Sorun şefte, sağlıklı bir bireyde bir işi gerçekleştirmek için birlikte çalışan yönetici işlevlerdedir. DEB senfoni şefi gibi çalışan sinirsel devreleri engellemektedir.

Örneğin, James’i ele alalım. James fen ya da sosyal bilimlerle ilgili sınıf içi tartışmalara aktif bir biçimde katılan zeki bir 6. sınıf öğrencisi. Tartışmalara daha çok Discovery Channel ya da History Channel’da izlediği programlardan ya da okuduğu kitaplardan örnekler vererek katılıyor. Ancak, ödevlerini genellikle yapmıyor, kitaplarını takip etmiyor ve sınıfta en son söylenen ya da okunan şeyi hatırlayamadığını iddia ediyor.

Julie de okul çalışmalarını yerine getirirken bazı güçlüklerle karşılaşıyor. Sessiz ve zeki bir 9. sınıf öğrencisi olan Julie, liseye başlayana kadar her sene onur listesine girdi. Birinci sınıfın ilk yarısında eksik ödevler ve düşük sınav notları nedeniyle önemli derslerinin çoğundan kalmak üzere. Anne babası her akşam ödev yapmak için çok zaman harcamasına rağmen, her ders için ne yapması gerektiğini unuttuğunu söylüyorlar. Bir dersin ödevini yaparken diğerlerini yetiştiremiyor. Sınavlar için de çok çalışıyor ve konuyla ilgili soru sorulduğunda tüm soruları doğru cevaplıyor, ama ertesi gün sınava girdiğinde bu bilgilerin çoğunu hatırlayamıyor. James de Julie de yönetici işlev bozukluğu sergiliyor.

Altı Yönetici İşlev

 Yönetici işlevleri tanımlayan bir model tarafımdan çocuklar, ergenler ve yetişkinler üzerinde yapılan bir araştırma neticesinde ortaya çıkmıştır. Modeldeki 6 işlevin her birinin tek kelimelik bir adı olmasına rağmen, bunlar yükseklik, ağırlık ya da kan basıncı gibi değişkenler değildir. Hepsi birbiri ile bağlantılı bilişsel işlevler kümesini içeren bir kutu gibidir. Çeşitli kombinasyonlarla çalışan altı yönetici işlev şunlardır:

  • Aktivasyon: işi organize etme, öncelik verme ve başlatma
  • Odak: görevlere odaklanma, sürdürme ve odak değiştirme
  • Çaba: uyanıklığı düzenleme, çabayı sürdürme ve hızı ayarlama
  • Duygu: sinir yönetimi ve duyguları düzenleme
  • Hafıza: çalışan hafızayı kullanma ve hatırlama
  • Eylem: eylemi izleme ve kendi kendine düzenleme

Günlük hayatta bu bilişsel işlev kümeleri çeşitli işleri yapmak için entegre ve dinamik şekillerde çoğunlukla bilinçsiz bir şekilde işlemektedir. Hiçbirimizde sürekli olarak en yüksek verimlilikte çalışmamaktadırlar; herkes bunlardan bazıları ile ilgili olarak zaman zaman zorlanmaktadır. Ancak DEB rahatsızlığı olanlar, James ve Julie gibi, kendileri ile aynı yaşta ve gelişim düzeyinde olan diğer insanların çoğuna göre bu yönetici işlevleri kullanmada daha fazla zorlanmaktadırlar.

Artık DEB’yi bir ya hep ya hiç kavramı olarak görmüyoruz. Bu kavram birinin hamile olması ya da olmaması gibi bir şey değildir. DEB teşhisi koymak daha çok klinik depresyonu ruh halindeki gel-gitlerden ayırmak gibidir. Zaman zaman herkes üzülebilir, ama bir kişiye depresyon tedavisi uygulamak ancak kişinin belli bir süre boyunca ciddi depresyon belirtileri gösterdiği durumlarda mantıklıdır. Benzer şekilde, DEB/DEHB tanısı da zaman zaman ilgili belirtiler konusunda zorlanan kişilere değil, uzun bir süre boyunca DEB belirtileri gösterenlere koyulabilir.

Gelişim Farklılıkları

 Öğretmenlerin bildiği gibi, bir öğrencinin çeşitli kendini yönetme işlevlerini kullanma kapasitesi çocukluktan ergenlik döneminin sonuna ve yetişkinlik döneminin başlarına kadar yavaş yavaş gelişir. 8 yaşındaki çocuklarla 5 yaşındaki çocukların dikkati sürdürebilme, talimatları takip edebilme, bilgiyi hatırlayabilme vb kapasiteleri farklıdır. Bir yaş grubundaki bazı çocukların bu yetileri diğerlerine göre daha hızlı ve daha farklı şekillerde geliştirdiklerini de biliyoruz. DEB/DEHB tanısı ancak bireydeki bozukluk aynı yaş ve gelişim düzeyindeki diğer çocuklardan önemli ölçüde fazla ise konulabilir.

Bilimsel kanıtlar yönetici işlevlerin bazı temel unsurlarının çocukluk döneminin başlarında gelişmesine rağmen, bu karmaşık kendini yönetme ağlarının 20’li yaşlara kadar tamamen gelişmediğini göstermektedir (Brown, 2005). Buna göre, hükümetlerin çoğu vatandaşlarının motorlu taşıtları 16 yaşından önce kullanmalarına izin vermemektedir. Bunun nedeni sürücülerin bacaklarının pedallara yetişemeyecek kadar kısa olması değil, bir bireyin araba kullanmanın karmaşıklıklarını ve sorumluluklarını yönetmesini sağlayan beynin önemli yönetici işlevlerinin ergenliğin orta ya da son dönemlerine kadar yeterince gelişmemesidir.

Yönetici gelişimin normal işlevleri ergenliğin sonu ya da yetişkinliğin başına kadar tamamlanmadığı için, çocukluk döneminde bu işlevler açısından bozukluğu olan çocukları teşhis etmek her zaman mümkün değildir. Bazı öğrencilerin DEB sorunları okul öncesi dönemde anlaşılır. Bu öğrenciler çok hiperaktif olabilirler ya da uslu duramayıp en temel talimatları bile takip edemeyebilirler. Bazı öğrenciler de ilkokul eğitimi sırasında gayet iyi öğrenip iyi davranışlar sergilerken, yönetici işlevlerini yönetmelerine yardımcı olan tek bir öğretmeni geride bıraktıklarında kendini yönetme becerileri açısından zorlandıkları orta öğretimde DEB sorunu sinyalleri göstermeye başlarlar.

Bazı öğrenciler çalışma, sınıf performansı, çeşitli konulardaki ödevler ile aile ve sosyal etkileşim gibi çatışma ve taleplerle mücadele etmeleri gereken lise eğitimine kadar DEB sorunları göstermeyebilirler. Bazı DEB rahatsızlığı olan  öğrenciler çok uzun bir süre fark edilebilir belirtiler göstermezler. Anne babaları bu öğrenciler etrafında öyle başarılı yapı iskeleleri kurmuşlardır ki bu yapı iskelesi birden ortadan kalkana kadar –örneğin; öğrenciler üniversiteye gitmek için evden ayrılana kadar- DEB bozuklukları belli olmaz.

Neden Burada da Orda Değil?

 DEB teşhisinin en şaşırtıcı tarafı belirtilerin duruma özgü olmasıdır. Gördüğüm DEB rahatsızlığı olan çocuk, ergen ya  da yetişkinlerin hepsinin birkaç aktivite türünde bilişsel işlevleri etkin bir biçimde yerine getirdiklerini, ancak bu işlevlerin başka koşullarda oldukça bozulduğunu gördüm.

Örneğin; Larry’yi ele alalım. Larry lise üçüncü sınıf öğrencisiydi ve buz hokeyi takımının kalecisiydi. Takımın eyalet şampiyonluğu kazandığı günün ertesi günü anne babası Larry’yi değerlendirme için getirdi. Performansını anlattıkları kadarıyla, oyun boyunca topu dikkatle izleyen olağanüstü bir kaleciydi. Zekiydi, IQ’ su çok yüksekti. Ancak, başı öğretmenleri ile sürekli dertteydi. Öğretmenleri Larry’nin sınıfta bazen anlamlı yorumlar yapmasına rağmen, çoğu zaman dikkatinin dağınık olduğunu ve sınıftaki çalışmaları takip edemediğini bildirmişti.   Larry’ye “Hokey oynarken dikkatini verebiliyorsan, sınıfta niye veremiyorsun?” diye soracaklardı.

DEB sorunu olan bireylerin hepsi en iyi spora odaklanmamaktadır, bazıları video oyunu oynama, çizim yapma, Legolarla oynama ya da mekanik işlerle uğraşma gibi aktivitelere daha fazla katılmaktadır. Hepsinin iyi ve uzun bir süre boyunca odaklanabildiği belli birkaç aktivite vardır. Ancak önemli olduğunu kabul ettikleri ve iyi yapmak istedikleri deneme yazma ya da önemli bir sınava hazırlanma gibi birçok işe iyi bir şekilde odaklanmakta zorlanmaktadırlar. İnsanlar DEB’i genellikle bir irade sorunu olarak görmektedir: “Burada yapabiliyorsun. Neden orda yapamıyorsun?” derler. Fakat, DEB bir irade sorunu değildir. Beynin yönetim sisteminin kimyasındaki kronik bir bozukluktur.

Tedavi Hakkında

 Deliller DEB’in beyinde salgılanan iki önemli sinirsel iletici kimyasalının salgılanması ve yeniden yüklenmesi sorunları ile ilgili kalıtımsal bir sorun olduğunu göstermektedir, bu kimyasallar dopamin ve norepinefrindir. Bu kimyasallar bilişi yöneten sinirsel ağlardaki iletişimi kolaylaştırmada önemli rol oynarlar. Çok sayıda delil, bozukluğu olan 10 bireyden 8’inin uygun bir tedavi gördüklerinde işleyişlerinde önemli bir gelişme olduğunu göstermektedir. Bu tedaviler beyindeki sayısız sinir ucu bağlantılarındaki önemli sinirsel ileticinin açığa çıkarılması ve yeniden yüklenmesini dengeleyebilir.

Bununla birlikte, DEB antibiyotiklerle kurtulabileceğiniz ağrılı bir rahatsızlık değildir. Daha çok göz rahatsızlığına benzemektedir: doktor tarafından verilen gözlükler daha iyi görmenizi sağlayabilir, ama göz bozukluğunu tedavi etmez. Aynı şekilde, ilaç tedavisi DEB belirtilerinin hafifletilmesine yardımcı olabilir ama sadece günün bu ilaçların beyinde aktif olduğu saatlerinde. Bu sürede, tedavi gören bazı öğrenciler çoğu kendini yönetme çalışmasını oldukça iyi gerçekleştirebilir. Bazı öğrenciler için ise tek başına ilaç tedavisi yeterli değildir.

DEB rahatsızlığına sahip öğrencilerin yaklaşık %50’si bir ya da daha fazla belirli öğrenme bozukluğuna sahiptir. Hem DEB hem de öğrenim bozukluğu olan öğrenciler DEB bozuklukları için uygun bir tedavi görmezlerse, öğrenmeye uygun bir durumda olmadıkları için özel eğitim öğretiminden de yararlanamayacaklardır. İlaç tedavisi öğrenme bozukluğu sorunlarını hafifletmek için tek başına yeterli olmayacaktır. Hem DEB hem de öğrenme bozukluğu olan öğrenciler çoğunlukla özel eğitim hizmetlerine ihtiyaç duymaktadır.

Teşhisin Zorlukları

DEB/DEHB’i basit bir öğrenim bozukluğu olarak gördüğümüzde teşhis edilmesi kolaydı. Öğretmenler sınıfta ve okul bahçesinde kronik olarak dikkatsiz, huzursuz ve fevri olan öğrencileri fark ediyorlardı. Ancak, yeni DEB modeli –yönetici işlevlerde gelişimsel bir bozukluk- daha farklı bir değerlendirmeyi, daha ince bilişsel bozuklukları içerebilecek bir yaklaşımı gerektirmektedir. Bu bozukluklara hiperaktivite ya da diğer gözlemlenebilir belirtiler eşlik edebilir ya da etmeyebilir. Örneğin; bir öğrenci aslında uyukluyor ve başka şeyler düşünüyorken dersi dinliyormuş gibi görünebilir. Veya bir öğrenci ödevini özenle okuyup sonra ne okuduğunu hatırlamayabilir.

En önemli değerlendirme unsuru öğrenciyi çeşitli günlük bilişsel işlevler hakkında sorgulamak için bireysel bir klinik görüşme yapmaktır. Bunun için DEB tanımlama ve bunu diğer öğrenim, duygusal ve davranışsal sorunlardan ayırt etme konusunda iyi eğitilmiş bir klinikçi gerekmektedir. Değerlendirme yapacak klinikçinin öğrencinin ödevlerini takip etmesi, ödev yapması, anlamak için okuması, yazı yazma projelerinde fikirlerini düzenleyebilmesi ve hem okul içinde hem de okul dışında sosyal etkileşimde bulunması esnasındaki güçlü tarafları ya da karşılaştığı sorunlar hakkında veli ve öğretmenlerinden bilgi alması gerekmektedir. Değerlendirme ölçeği –Conners Değerlendirme Ölçeği, Çocuklar için Davranış Değerlendirme Sistemi ya da Brown DEB  Ölçekleri gibi- değerlendirme için veri toplamaya yardımcı olabilir, ancak hiçbiri DEB tanısı koymak ya da olmadığını söylemek için tek başına yeterli değildir.

Ne standart IQ puanları ne de seviye testi sonuçları değerlendirmecinin DEB teşhisine yardımcı olabilir. Ancak, Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği ya da Wechsler Yetişkinler için Zeka Ölçeği öğrencinin İşlek Bellek ve/veya İşleme Hızı Endeksi standart sapma ise ya da öğrencinin Sözel Anlama veya Kavramsal Organizasyonu endeks puanının altındaysa DEB bozuklukları olduğunu ileri sürmektedir. Okulda başarısız olan ve temel bilişsel yetiler ve yönetici işlev endeksleri arasında böyle farklılıklar gösteren bir öğrencinin DEB açısından iyice değerlendirilmesi gerekmektedir.

DEB’li üç öğrenci grubu göz ardı edilmektedir: zeki öğrenciler, kız öğrenciler ve stres altındaki öğrenciler. Yetişkinler okulda başarısız olan zeki öğrencilerin tembel olduklarını düşünmekte ve birinin hem zeki olup hem de önemli DEB problemlerine sahip olamayacağını varsaymaktadır. Aslında, tüm IQ seviyelerinde DEB’li bireyler vardır. DEB’li kız öğrencileri fark etmek güçtür çünkü genellikle fark edilebilir, zararlı davranışlar sergileyerek dikkat çekmemektedirler. Son olarak, yetişkinler strese neden olan boşanma, işsizlik, yoksulluk ve sürekli yer değiştirme gibi etkenlerin görüldüğü farklı ailelerden gelen çocukların başarı sorunlarını örtbas etmektedir. Öğretmenler düşük başarının bu zorluklara karşı bir tepki olabileceğini varsaymaktadır. DEB’in psikolojik stres altındaki ailelerde daha yaygın olduğunu far edemeyebilirler.

Erken Tanının Önemi

 Hiperaktif ya da öğrenme bozukluğu olan ya da olmayan bir öğrenci sürekli olarak başarısız olduğunda eğitimcilerin öğrenciyi DEB/DEHB açısından değerlendirmeleri gerekmektedir. Süreci başlatmak için, okul personelinin sistematik bir biçimde öğretmenlerden ve okul psikologundan öğrencinin akademik çalışmalarında, sınıf içi performansında ya da sosyal etkileşimlerinde gözlemlenen belli bozukluklarla ilgili bilgileri toplaması gerekmektedir.  Bu bilgileri velilere öğrencinin kronik güçlükleri ve olası müdahale seçeneklerinin nedenlerini belirlemek için uygun bir değerlendirmeyi nasıl yapabilecekleri konusunda önerilerde bulunarak vermelidir.

Bununla birlikte, okul personelinin velilere öğrencilerdeki olası DEB/DEHB değerlendirmesi konusunda yardımcı olmadan önce, öğretmenler, okul psikologları ve idarecilerin dikkat eksikliği bozukluğu konusundaki yeni modeli anlamaları gerekmektedir. http://helADHD.org ABD Hastalık Kontrol Merkezi’ne ait bir sitedir; http://chadd.org faydalanılabilecek sitelerdir.

DEB rahatsızlığı olan öğrencilerin erken teşhis edilmesi önemlidir çünkü uygun müdahale bir öğrencinin tekrarlanan hayal kırıklığı ve başarısızlık yüzünden demoralize olmasını önleyebilir. Uygun müdahale ile DEB/DEHB’li öğrenciler de kendi yetenek düzeylerinde başarılı olabilmektedir.

Brown, T.E. (2005). Attention deficit disorder: The focused mind in children and adults. New Haven, CT: Yale University Pres

Journal of the American Medical Association. (2005, November 9). 18, 2293-2295.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s